2023年美国心脏协会对急诊复苏医学的最新观点（一）
2023年美国心脏协会关于成人高级心血管生命支持的重点更新对药物使用、体温管理、经皮冠状动脉造影、体外心肺复苏和癫痫发作管理等方面的最新发表证据和建议进行了总结。这份更新的指南针对成人高级心血管生命支持，旨在改善心脏骤停患者的预后，我们这里开始低具体细节进行分析。
01 — 愿闻其详（上）
据专家组根据相关文献的证据推测，肾上腺素在心脏骤停期间具有有益作用，主要是因为其α-肾上腺素能作用，导致心肺复苏期间冠状动脉和脑灌注压增加。相反，β-肾上腺素能作用可能会增加心肌需氧量，减少心内膜下灌注，并导致心律失常。两项纳入超过 8500 名患者的随机、安慰剂对照试验评估了肾上腺素治疗院外心脏骤停 (OHCA) 的疗效。对这些研究和其他研究的系统评价和荟萃分析得出结论，肾上腺素显着增加了自主循环恢复（ROSC）和出院存活率。肾上腺素并没有增加 3 个月时具有有利或不利的神经系统结果的生存率，尽管这两种结果在肾上腺素组中发生的频率稍高一些。观察数据表明，越早给予肾上腺素，结果越好，而在 3 个月时，具有良好的神经系统结果的生存率较低。可用的试验可能部分是由于从心脏骤停到接受肾上腺素的中位时间为 21 分钟。 这种时间延迟是 OHCA 试验中一贯存在的问题。 院内心脏骤停的药物治疗时间通常要短得多； 因此，肾上腺素对院内心脏骤停人群的结果的影响可能不同。迄今为止，尚无试验发现在 CPR 期间使用高剂量肾上腺素或其他血管升压药比使用标准剂量肾上腺素有任何益处。
02 — 愿闻其详（下）
1. 肾上腺素给药是 2020 年AHA指南的一项建议，基于系统评价和荟萃分析，其中包括 2 项肾上腺素治疗 OHCA 随机试验的结果，其中一项包括超过 8000 名患者，显示肾上腺素增加 ROSC 和短期生存。3 个月时（感觉对神经系统恢复最有意义的时间点），肾上腺素组中神经系统结果有利和不利的幸存者数量均没有显着增加。任何增加 ROSC 率和短期恢复率的药物长期生存，但在几分钟的心脏骤停后进行给药可能会增加长期生存，并带来有利和不利的神经学结果。目前尚无法确定心脏骤停时出现有利或不利神经学结果的可能性。因此，继续使用已被证明可以提高生存率的药物，同时集中我们更广泛的努力来缩短所有患者的用药时间，以便更多的幸存者获得良好的神经系统结果，似乎是最有益的方法。 此次重点更新对 2020 年指南之后发表的相关文献进行了评估。
2. 现有试验采用每3至5分钟1毫克肾上腺素的方案。从操作上来说，在初始剂量后每第二个心肺复苏周期给予肾上腺素也可能是合理的。
3. 在最近的系统评价中，关于时间的 16 项观察性研究均发现，对于不可电击节律的患者，早期肾上腺素与 ROSC 之间存在关联，尽管生存率的改善并未普遍出现。
4. 系统评价发现，与单独使用肾上腺素治疗心脏骤停相比，单独使用加压素或加压素联合肾上腺素进行的试验结果没有差异，尽管这些研究的效力不足。 最近一项包含 501 名院内心脏骤停患者的安慰剂对照、随机临床试验表明，在首次注射肾上腺素后给予 20 IU 加压素加 40 mg 甲泼尼龙与 ROSC 增加相关，风险差异为 9.6 %（95% CI，1.1%–18%；P=0.03）。 30 天时未发现生存率或良好的神经系统结果存在差异； 然而，该研究对于这些次要终点的证据不足。 这些发现得到了随后的荟萃分析的支持。
5. 对于可电击节律，试验方案指示在第三次除颤之后给予肾上腺素。文献支持首先优先考虑除颤和心肺复苏，如果初步尝试心肺复苏和除颤不成功，则给予肾上腺素。
6. 多项随机对照试验 (RCT) 已对高剂量肾上腺素与标准剂量肾上腺素进行了比较，尽管有些试验显示高剂量肾上腺素的 ROSC 率较高，但没有一项试验显示出院生存期或更长生存期有所改善。